Terminbestätigung - HYPNOS, Zentrum für Hypnose, Berlin

Dieses Formular ist ausschließlich von Klienten nach bereits erfolgtem Telefonat oder >>E-Mail-Kontakt auszufüllen!

Liebe Klientin, lieber Klient,

wir haben Ihren Sitzungstermin zunächst vorgemerkt, jedoch noch nicht verbindlich gebucht.
Für die Buchung benötigen wir noch einige Informationen von Ihnen. Alle Angaben werden ebenso wie die Sitzungsinhalte selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Füllen Sie alle Felder aus und klicken Sie dann auf die Schaltfläche "Hiermit bestätige ich" am Ende der Seite.
Sie erhalten anschließend eine E-Mail mit der verbindlichen Bestätigung Ihrer Sitzung.
Sollten Sie diese E-Mail nicht innerhalb einer Woche erhalten, rufen Sie uns bitte an, um die Buchung zu bestätigen (030 / 48 49 57 93).

Ihr(e) Termin(e):

Datum

(Ihr vereinbarter 1.Hypnose-Termin,
z.B. 26. Mai 2008)

Uhrzeit		(Wie telefonisch oder per E-Mail vereinbart)
HYPNOS-Standort

< Konnten Sie bereits einen 2. und 3. Termin vereinbaren, so geben Sie sie bitte hier an: >
2. Termin:	(Ihr vereinbarter 2. Hypnose-Termin, z.B. 02. Juli 2008)
3. Termin:	(Ihr vereinbarter 3. Hypnose-Termin, z.B. 02. August 2008)

Ihre Daten:

Name | Vorname

Straße | Hausnr.

PLZ | Ort

Alter

Jahre

Telefon tagsüber
(wenn möglich: Mobilfunknummer)

Bitte geben Sie nur Nummern an, unter denen wir uns als Zentrum für Hypnose zu erkennen geben dürfen!

Telefon abends
(wenn möglich: Festnetznummer)

Ihre E-Mail-Adresse		Wir benötigen eine E-Mail-Adresse, um Ihnen Ihre Terminbestätigung sowie Informationen zur Sitzung zukommen zu lassen.
Bitte wiederholen Sie zur Sicherheit!

Welche Tätigkeit üben Sie zur Zeit aus?

Hauptgrund für Ihre Sitzung

Wenn Sie möchten, können Sie Ihr wichtigstes Anliegen hier kurz beschreiben:

Erkrankungen
	Epilepsie
	Schweres Asthma
	Sonstige Anfallserkrankung
	Andauernde starke Schmerzen
	Erhebliche Kreislaufprobleme
	Schwerer chronischer Husten / massive Atembeschwerden
	Ansteckende Erkrankung (z.B. HIV, HPV, Hepatitis, Herpes, Malaria)
	Probleme mit Schultern, Armen oder Händen
	Sonstige schwere körperliche Erkrankung
	Geistige oder körperliche Behinderung
	In psychiatrischer oder neurologischer Behandlung
	Schwere psychische Erkrankung
	Abhängigkeit von Medikamenten
	Drogenabhängigkeit (außer Tabak)
	Alkoholabhängigkeit; auch täglicher Alkoholkonsum
	Regelmäßige Einnahme von Psychopharmaka

Wenn eine der oben genannten Erkrankungen zutrifft,
beschreiben Sie diese bitte kurz und schildern Sie ggf. die Einschränkungen, die Sie durch diese Erkrankung bedingt aktuell erfahren:

Leiden Sie unter einer Hörbehinderung?

Wenn ja, geben Sie bitte den prozentuellen Grad Ihres Hörverlustes an:

Nein

Sind Sie suizidgefährdet?

Nein

Waren Sie jemals suizidgefährdet?

Nein

Bitte beschreiben Sie, was die wichtigste Veränderung ist, die Sie mit der Hypnose erreichen wollen. Beschreiben Sie diese Veränderung möglichst klar und vollständig:

Nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und denken Sie über die Vorteile nach,
die Sie durch diese wichtige Veränderung in Ihrem Leben erreichen.
Zum Beispiel: Wie sich diese Veränderung auf Ihre Arbeit auswirkt, Ihr Privatleben, Ihre Beziehungen, wie andere Menschen Sie wahrnehmen, wie Sie sich dadurch fühlen usw. Bitte schreiben Sie mindestens 7 Vorteile auf. Es ist eine Hilfe, wenn Sie diese Vorteile positiv formulieren, also z.B. statt "ich habe keine Angst mehr", "ich fühle mich frei und sicher":

Der Tag Ihrer Hypnosesitzung ist ein wichtiger und schöner Tag in Ihrem Leben! Da die Wartezeiten lang sind, bitten wir Sie, eine eventuelle Terminverschiebung mindestens 5 Werktage vorher bekannt zu geben, um einem anderen Klienten die Möglichkeit zu geben, diesen Termin zu nutzen. Sollten Sie nicht innerhalb dieser Frist Kontakt mit uns aufnehmen und die vereinbarte Sitzung dennoch nicht wahrnehmen, müssen wir Ihnen 75% des regulären Sitzungspreises in Rechnung stellen. Sollten Sie am Tag Ihres Termins erkrankt sein (z.B. Fieber, starke Kopfschmerzen, ansteckende Erkrankungen), geben Sie uns bitte Bescheid (030 / 4000 97 80).
Wenn Sie ein ärztliches Attest für den Tag der abgesagten Sitzung vorlegen, werden wir gemeinsam einen neuen Sitzungstermin finden, es wird in diesem Fall kein Entgelt fällig.

Mir ist bekannt, dass durch die Mitarbeiter und Therapeuten des HYPNOS® - Zentrums für Hypnose keine medizinische Diagnose gestellt und auch keine medizinische Heilbehandlung vorgenommen wird. Für eine seriöse Hypnotherapie kann naturgemäß keine Erfolgsgarantie gewährt werden. Es liegt in meiner eigenen Verantwortung, für eine medizinische Diagnose oder Heilbehandlung einen Arzt zu konsultieren.
Den Allgemeinen Geschäftsbedingungen (>>AGB) stimme ich zu.

Wir freuen uns, Sie bald bei uns begrüßen zu dürfen!
Ihre HYPNOS®-Therapeuten K. und N. Hanf-Dressler,
staatl. zugelassen zur Psychotherapie /HPG