Terminbestätigung

Dieses Formular ist ausschließlich von Klienten nach bereits erfolgtem Telefonat oder E-Mail-Kontakt auszufüllen!

Liebe Klientin, lieber Klient,

wir haben Ihren Sitzungstermin zunächst optioniert, jedoch noch nicht verbindlich gebucht.
Für die Buchung benötigen wir noch einige Informationen von Ihnen. Alle Angaben werden ebenso wie die Sitzungsinhalte selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Füllen Sie alle Felder aus und klicken Sie dann auf die Schaltfläche "Hiermit bestätige ich" am Ende der Seite.
Sie erhalten anschließend eine e-Mail mit der verbindlichen Bestätigung Ihrer Sitzung, in der neben den wesentlichen Vertragsinhalten (AGB, Preis, Zahlungsmodalitäten etc.) auch eine Widerrufsbelehrung enthalten ist.
Erst nach Erhalt dieser e-Mail gilt der Vertrag als geschlossen.
Sollten Sie diese e-Mail nicht innerhalb einer Woche erhalten, rufen Sie uns bitte an, um sich die Buchung bestätigen zu lassen (030 / 4000 97 80).
Das ausgefüllte Terminbestätigungs-Formular wird von uns gespeichert und in Kopie zur Handakte genommen, nach dem Termin wird das gespeicherte Terminsbestätigungs-Formular innerhalb einer Woche gelöscht. Sie können in die Kopie des Formulars vor dem Termin Einsicht nehmen, um eventuelle Fehleingaben vor Beginn der Behandlung auszuschließen.
In die einbezogenen Allgemeinen Geschäftsbedingungen von Hypnos^® können Sie am Ende des Formulars vor der verbindlichen Bestätigung Ihrer Angaben Einsicht nehmen, Sie erhalten diese erneut mit der Bestätigungs-E-Mail durch Hypnos^®. Eine online lesbare HTML-Version der AGB finden Sie hier.
Bitte machen Sie sich bewusst, dass falsche oder lückenhafte Angaben in diesem Bogen den Erfolg Ihrer Therapie gefährden würden.
Falsche oder lückenhafte Angaben können ebenfalls zum Nichtzustandekommen des therapeutischen Verhältnisses führen. Wir danken Ihnen für Ihre Sorgfalt!

Ihr(e) Termin(e):

Datum

(Ihr vereinbarter 1. Hypnose-Termin,
z.B. 21. Dezember 2011)

Uhrzeit		(Wie telefonisch oder per E-Mail persönlich vereinbart)
HYPNOS-Standort

Konnten Sie bereits einen 2., 3., 4., 5. und 6. Termin vereinbaren, so geben Sie diese bitte hier an:
2. Termin:	(Ihr vereinbarter 2. Hypnose-Termin, z.B. 28. Dezember 2011)
3. Termin:	(Ihr vereinbarter 3. Hypnose-Termin, z.B. 04. Januar 2012)
4. Termin:	(Ihr vereinbarter 4. Hypnose-Termin, z.B. 14. Januar 2012)
5. Termin:	(Ihr vereinbarter 5. Hypnose-Termin, z.B. 28. Januar 2012)
6. Termin:	(Ihr vereinbarter 6. Hypnose-Termin, z.B. 06. Februar 2012)

Haben Sie nach Ihrer regulär abgeschlossenen Therapie eine oder mehrere kostenreduzierte Auffrischungs-Sitzungen vereinbart, so geben Sie diese bitte hier an:
1. Termin:	(Ihr vereinbarter 1. Auffrischungs-Termin)
2. Termin:	(Ihr vereinbarter 2. Auffrischungs-Termin)

Ihre Daten:

Familienname | Vorname

Straße | Hausnr.

PLZ | Ort

Alter

Jahre

Telefon tagsüber
(wenn möglich: Mobilfunknummer)

Bitte geben Sie nur Nummern an, unter denen wir uns als Zentrum für Hypnose zu erkennen geben dürfen!

Telefon abends
(wenn möglich: Festnetznummer)

Ihre E-Mail-Adresse		Wir benötigen eine E-Mail-Adresse, um Ihnen Ihre Terminbestätigung sowie Informationen zur Sitzung zukommen zu lassen.
Bitte wiederholen Sie zur Sicherheit!

Welche Tätigkeit üben Sie zur Zeit aus?

Hauptgrund für Ihre Sitzung

Bitte beschreiben Sie Ihr Problem und seine Auswirkungen auf Ihr Leben!

Seit wann haben Sie dieses Problem?

Haben Sie dieses Problem, seit es das erste Mal auftrat, durchgängig?

Haben Sie sich bereits bei der Lösung dieses Problem unterstützen / behandeln lassen?

Nein

Wenn "JA": Auf welche Weise?
(z.B. medikamentös, verhaltenstherapeutisch, gesprächstherapeutisch, hypnotherapeutisch, Kurse, stationär)

Befinden Sie sich aktuell in psychotherapeutischer, psychiatrischer oder neurologischer Behandlung?

Nein

Haben Sie sich jemals - auch auf Grund anderer Probleme als dem in diesem Fragebogen beschriebenen - in psychotherapeutischer, psychiatrischer oder neurologischer Behandlung befunden?

Nein

Nehmen Sie aktuell Psychopharmaka ein?

Nein

Erkrankungen
	Epilepsie
	Schweres Asthma
	Sonstige Anfallserkrankung
	Andauernde starke Schmerzen
	Erhebliche Kreislaufprobleme
	Schwerer chronischer Husten / massive Atembeschwerden
	Ansteckende Erkrankung (z.B. HIV, HPV, Hepatitis, Herpes, Malaria)
	Probleme mit Schultern, Armen oder Händen
	Sonstige schwere körperliche Erkrankung
	Geistige oder körperliche Behinderung
	Schwere psychische Erkrankung
	Abhängigkeit von Medikamenten
	Drogenabhängigkeit (außer Tabak); z.B. Koks, Cannabis
	Alkoholabhängigkeit; auch täglicher Alkoholkonsum

Wenn eine der oben genannten Erkrankungen oder Abhängigkeiten zutrifft,
beschreiben Sie diese bitte kurz und schildern Sie ggf. die Einschränkungen, die Sie durch diese Erkrankung bedingt aktuell erfahren:

Leiden Sie unter einer Hörbehinderung?

Wenn ja, geben Sie bitte den prozentuellen Grad Ihres Hörverlustes an:

Nein

Sind Sie suizidgefährdet?

Nein

Waren Sie jemals suizidgefährdet?

Nein

Bestehen Ängste gegenüber der Therapie oder einzelner Therapiemethoden?

Wenn ja, worum handelt es sich?

Nein

Wurde bei Ihnen jemals eine psychische Traumatisierung vermutet oder diagnostiziert?

Wenn ja, um welche Art der Traumatisierung handelt es sich?

Nein

Bitte beschreiben Sie, welche Erwartungen Sie an Ihre Hypnosetherapie haben und welche Ziele Sie damit erreichen möchten. Beschreiben Sie diese Veränderung möglichst klar und vollständig:

Nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und denken Sie über die Vorteile nach,
die Sie durch diese wichtige Veränderung in Ihrem Leben erreichen.
Zum Beispiel: Wie sich diese Veränderung auf Ihre Arbeit auswirkt, Ihr Privatleben, Ihre Beziehungen, wie andere Menschen Sie wahrnehmen, wie Sie sich dadurch fühlen usw. Bitte schreiben Sie mindestens 7 Vorteile auf. Es ist eine Hilfe, wenn Sie diese Vorteile positiv formulieren, also z.B. statt "ich habe keine Angst mehr", "ich fühle mich frei und sicher":

Auf welchem Wege der Empfehlung sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

	Auf Empfehlung eines Facharztes
	Auf Empfehlung eines persönlichen Bekannten
	Durch meinen Arbeitgeber
	Internet > Google
	Andere Internet-Quelle
	Anzeigen > Gelbe Seiten / Wegweiser aktuell u.a.
	Durch Ihr Praxisschild
	Durch einen Hypnos^®-Flyer
	TV-Bericht über Hypnos^®
	Pressebericht über Hypnos^®
	Sonstiges, und zwar:

Der Tag Ihrer Hypnosesitzung ist ein wichtiger und schöner Tag in Ihrem Leben! Da die Wartezeiten lang sind, bitten wir Sie, eine eventuelle Terminverschiebung mindestens 72 Stunden vor Sitzungsbeginn bekannt zu geben, um einem anderen Klienten die Möglichkeit zu geben, diesen Termin zu nutzen. Sollten Sie nicht innerhalb dieser Frist erfolgreich Kontakt mit uns aufnehmen und die vereinbarte Sitzung dennoch nicht wahrnehmen, müssen wir Ihnen 75% des regulären Sitzungspreises in Rechnung stellen. Sollten Sie am Tag Ihres Termins erkrankt sein (z.B. Fieber, starke Kopfschmerzen, ansteckende Erkrankungen), geben Sie uns bitte Bescheid (030 / 4000 97 80). Wenn Sie ein ärztliches Attest für den Tag der abgesagten Sitzung vorlegen, werden wir gemeinsam einen neuen Sitzungstermin finden, es wird in diesem Fall kein Entgelt fällig.

Mir ist bekannt, dass durch die Mitarbeiter des Hypnos^® - Zentrums für Hypnose keine medizinische Diagnose gestellt und auch keine medizinische Heilbehandlung vorgenommen wird. Für eine seriöse Hypnotherapie kann naturgemäß keine Erfolgsgarantie gewährt werden. Es liegt in meiner eigenen Verantwortung, für eine medizinische Diagnose oder Heilbehandlung einen Arzt zu konsultieren.
Ihren Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB als PDF) stimme ich mit dieser Bestätigung zu.

Wir freuen uns, Sie bald bei uns begrüßen zu dürfen!
Ihr Hypnos^®-Team K. und N. Hanf-Dressler,
Dieter Hüniger, Dr. Julia Hauschildt, Carolin Henkler,
Flora Schoeller, Richard Maschke, Micaela Riedt